04
Mai
Médication: souvent nécessaire, rarement suffisante
Médication: souvent nécessaire, rarement suffisante

De nombreux préjugés entourent la prise de médicaments chez les enfants atteints de troubles mentaux. Même si des zones floues demeurent quant aux effets de certaines molécules et de l’influence de l’industrie pharmaceutique sur la recherche, la psychopharmacologie vient souvent changer pour le mieux la vie de nombreux enfants et de leur famille. Le point avec le pédopsychiatre Martin Gignac, spécialiste des troubles sévères du comportement chez l’adolescent.

Planète F: À quand remonte le début de l’utilisation des psychotropes chez les enfants?

Dr. Martin Gignac : En 1937, le psychiatre Charles Bradley rapportait l’utilisation de la benzédrine chez des enfants hyperactifs. Ce médicament, un psychostimulant dérivé de l’amphétamine, avait entrainé des changements significatifs dans le comportement de ses patients. À son avis, cela dépassait toutes les autres approches psychosociales d’encadrement utilisées à l’époque. C’est l’une des études souvent citées pour expliquer que l’utilisation des psychostimulants n’est pas un phénomène nouveau dans le traitement des troubles d’attention et du comportement.

Ceci dit, l’arrivée de la médication en psychiatrie remonte surtout aux années 1950, avec l’utilisation de l’anesthésiant Largatil en Europe, par exemple. On s’est aperçu par hasard qu’en anesthésiant des patients, les symptômes psychotiques et l’agitation d’allure maniaco-dépressive étaient réduits. L’hôpital Douglas à Montréal a ensuite été le premier endroit en Amérique du Nord où on a essayé la chlorpromazine, un antipsychotique à effet sédatif.

En pédopsychiatrie dès les années 1970, quelques médecins utilisaient les psychostimulants pour soigner le TDAH.

Planète F: En psychiatrie, est-ce que la médication utilisée chez les enfants diffère beaucoup de celle utilisée chez les adultes?

Dr. Martin Gignac : Dans toute l’histoire de la médecine, pas seulement en psychiatrie, le réflexe a souvent été d’appliquer chez les enfants ce qui fonctionnait chez l’adulte.

Le cerveau est en développement pendant l’enfance. Certaines circuiteries cérébrales ne seront pas complètement développées avant l’âge de 25 ans. Le lobe frontal, notamment, avec tous ses circuits préfrontaux, très importants dans la régulation des émotions, des comportements, de l’impulsivité. L’impact d’une médication sur un circuit mature ne sera pas le même sur un circuit immature.

Certaines molécules pharmacologiques fonctionnent chez les adultes et ne fonctionnent pas chez les enfants. L’inverse est aussi vrai. Des traitements pharmacologiques donnent de meilleurs résultats chez les enfants. Parfois, pour certains traitements, le dosage sera plus important chez les enfants puisque chez l’adulte, la circuiterie est arrivée à pleine maturité.

Les études faites chez les enfants sont importantes, que ce soit pour les systèmes cardiovasculaires, rénaux ou cérébraux, parce que le développement ne se fait pas au même rythme. En neurologie, on a des données claires qu’il existe des grandes différences jusqu’à 20 et même 25 ans.

Martin Gignac médication santé mentale

Dr. Martin Gignac
Psychiatre pour enfants et adolescents, Institut Philippe-Pinel de Montréal;
Professeur adjoint de clinique, Directeur adjoint, secteur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Département de psychiatrie, Université de Montréal.

Planète F: Il existe assez de données probantes en psychopharmacologie pour enfant?

Dr. Martin Gignac : Depuis les vingt dernières années, on a fait des pas de géants. Nous sommes partis d’une parcimonie de données, voir de l’absence de données, à un effort louable de faire de la recherche chez les enfants et les adolescents. L’exception étant le TDAH, où les données sont solides depuis longtemps. Il existe beaucoup d’études sur l’utilisation des psychostimulants chez les enfants.

Mais pour d’autres molécules comme les antidépresseurs et les antipsychotiques, les données sont d’abord venues des adultes. Des études ont ensuite été faites chez les enfants.

Au fil des ans, des données sont venues supporter l’utilisation des molécules pharmacologiques utilisées couramment en pédopsychiatrie. Mais ce n’est pas faux de dire qu’il en manque encore. Les études sont souvent relativement courtes ou alors le nombre de patients impliqués est peu élevé. Cependant, beaucoup d’efforts ont été faits pour valider l’utilisation de ces molécules.

Planète F : S’il manque de données, est-ce parce que la maladie mentale chez l’enfant a été niée?

Dr. Martin Gignac : On ne l’a pas niée, mais on la comprenait différemment. Pendant des années, les troubles psychiatriques des enfants étaient expliqués uniquement par des problèmes relationnels. En gros, c’était la faute aux parents. Imputer tous les symptômes de la maladie mentale d’un enfant à des problèmes relationnels et travailler uniquement sur le lien parent-enfant, c’est aussi réducteur que de penser que la pharmacothérapie est la seule solution.

Aujourd’hui, les connaissances neurobiologiques aident à comprendre la pathophysiologie et les origines des maladies. Plusieurs des maladies mentales chez les enfants ont une étiologie biologique. Elle peut être génétique et de plus en plus on parle de l’épigénétique, donc de certains stress dans l’environnement qui modulent la régulation des gènes. L’attachement qui ne se fait pas ou des traumatismes en bas âge sont des facteurs pouvant modifier la façon dont les gènes vont s’exprimer ultérieurement. Ce sont des percées importantes.

Planète F : Les compagnies pharmaceutiques ont-elles une grande influence en pédopsychiatrie?

Dr. Martin Gignac : Elles sont surtout présentes dans le champ du TDAH. On sent beaucoup moins leur influence avec les antidépresseurs et les antipsychotiques. Mais oui, l’industrie pharmaceutique a un impact. Ce qui est malheureux parfois, c’est que la recherche indépendante est presque uniquement basée sur des données qui viennent de l’industrie. On trouve bien sûr de la recherche indépendante en psychopharmacologie, dans le TDAH, la dépression, l’anxiété, mais la majorité des données proviennent des études subventionnées par l’industrie.

Je conçois l’industrie pharmaceutique comme un partenaire. Elle travaille à développer des ressources pour aider des patients, et il ne faut pas nier son apport. Par contre, l’industrie a un intérêt financier et on doit garder en tête le conflit d’intérêt potentiel. Ça prend plus d’équilibre entre ce qui vient du privé et ce qui est subventionné par les organismes publics. Personnellement, je trouve qu’il manque d’argent du public en pédopsychiatrie.

Planète F : Chez les enfants, quelles molécules pharmacologiques fonctionnent le mieux?

Dr. Martin Gignac : Je vous parlais du TDAH. Entre 70 et 80% des enfants exposés à une ou deux molécules, aux méthylphénidates  ou aux amphétamines, vont répondre favorablement. On a donc 20 à 30% des patients résistants avec qui il faut utiliser d’autres approches, peut-être non stimulantes, mais qui peut être une pharmacologie un peu plus poussée.

Ce sont des résultats très intéressants faisant partie des approches les plus efficaces en psychiatrie et peut-être même en médecine. Sans penser être devant une panacée, on ne peut pas nier la grande efficacité de ces traitements. C’est la raison pour laquelle on a tendance à se tourner vers cette médication. En plus, ils ont peu d’effets secondaires, ils sont bien tolérés par la majorité des patients et ils ont une belle flexibilité dans leur utilisation. On peut les débuter et les arrêter rapidement.

Planète F : Qu’en est-il des antidépresseurs?

Dr Martin Gignac : Les premières études publiées sur l’efficacité des antidépresseurs chez l’enfant montraient qu’ils n’étaient pas vraiment plus efficaces que le placebo. C’était l’époque des antidépresseurs tricycliques, qui fonctionnaient chez les adultes mais pas chez les enfants.

Arrivent ensuite les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) pour lesquelles les données étaient plus intéressantes. Les études montraient cependant une augmentation d’idéation de comportements suicidaires de 2,3%, amenant une controverse importante. On assiste alors à une grande diminution de leur utilisation chez les enfants sauf qu’on a remarqué une augmentation du taux de suicide. Évidemment, on se demande s’il y a un lien de cause à effet.

En ce moment, les experts observent l’efficacité des ISRS dans les troubles dépressifs sévères de l’enfant. Pour les troubles légers à modérés, la psychothérapie doit être favorisée. Les deux approches thérapeutiques démontrées chez les enfants sont la thérapie cognitivo-comportementale et l’approche interpersonnelle. Même dans les cas où les ISRS sont utilisés en première intention, une psychothérapie conjointe doit être mise en place.

Des données existent aussi sur l’anxiété: le trouble panique, le trouble d’anxiété généralisé, l’anxiété de séparation. Dans tout ce groupe, les données sur l’utilisation des antidépresseurs sont intéressantes. Les consensus d’experts vont dans le même sens : ils sont utilisés en combinaison de la psychothérapie et réservés aux cas les plus sévères.

Planète F : La pharmacologie traite également des troubles psychiatriques sévères, qu’on pense à la psychose précoce, la maladie bipolaire de l’enfant. En quoi la médication est-elle différente de celle des troubles anxieux, par exemple, ou dépressifs?

Dr. Martin Gignac : La psychose de l’enfant est un phénomène rare. On a beaucoup de données sur l’utilisation des antipsychotiques atypiques (Risperdal, Seroquel, Aripripazol), qui fonctionnent bien. On a aussi des consensus d’experts recommandant des stabilisateurs de l’humeur plus classiques: le Lithium, l’Épival le Tégrétol. Ce qui est particulier, c’est que l’Épival et le Técrétol marchent bien chez l’adulte tandis que les données chez l’enfant et les adolescents sont presque toutes négatives. On les utilise parce qu’on on est parfois mal pris mais on a peu de données probantes sur lesquelles s’appuyer malheureusement.

La schizophrénie est par contre bien documentée. Le premier épisode psychotique peut apparaitre entre 16 et 18 ans chez les garçons. La littérature documente l’utilisation de la médication et de toutes les approches de réadaptation. Des cliniques spécialisées existent partout à Montréal.

Planète F : Quelles sont les plus grands défis en pédopsychiatrie à l’heure actuelle?

Dr. Martin Gignac : Malheureusement, on se rabat parfois sur la pharmacothérapie parce que les autres ressources ne sont pas disponibles. C’est un piège. Des pédiatres se retrouvent à traiter des maladies mentales parce qu’ils ont de la difficulté à avoir accès à des pédopsychiatres. Et les pédopsychiatres me disent qu’ils ont moins de ressources en centres hospitaliers. Ils veulent une référence en CLSC? Ils se font répondre que ça ira dans six mois. Ok, mais on fait quoi entre temps?

Il faut être capable d’avoir la bonne intervention, au bon moment, pour le bon patient. Il est là le défi le plus criant. La maladie mentale ne se diagnostique pas en quelques minutes. Ça prend du temps, ça prend des ressources. Et, parfois, des médecins se tournent rapidement vers la médication.

Sans faire de commentaire politique, tout ce débat autour de la loi 20 touche à ça. Si les soignants sont trop précipités, comment vont-ils évaluer les enfants nécessitant plus de dix minutes d’entrevue?

Planète F : Si on se projette dans l’avenir, quelles sont les pistes les plus prometteuses en psychopharmacologie chez l’enfant et l’adolescent?

Dr. Martin Gignac : La pharmacogénétique est une voie intéressante. Pouvoir déterminer à l’avance qui va répondre à une molécule serait pratique. Ça aiderait à choisir la bonne médication pour le bon patient. Pour ce qui est de l’épigénétique et les thérapies génétiques, il y a beaucoup d’attentes, tant en médecine qu’en psychiatrie d’ailleurs, mais ce serait étonnant de voir des débouchées réelles dans la prochaine décennie. En tout cas je ne le crois pas. Ça nous habite tous parce qu’on arriverait vraiment à changer le parcours des gens de façon trés, très significative.

Toute la recherche pour mieux comprendre la maladie mentale, mieux la caractériser, est une voie d’avenir. Avant de travailler sur la génétique, je me dis que comprendre comment tout cela fonctionne aide à réfléchir sur l’intervention.

Planète F : De penser que la pharmacothérapie pourrait remplacer toutes les autres interventions, est-ce une tendance en recherche psychiatrique?

Dr. Martin Gignac : Non! Fondamentalement, le contact avec des humains demeure important pour traiter la maladie mentale. On ne peut pas penser qu’elle peut se guérir seulement avec une technologie nous enseignant comment faire une relaxation. L’effet placébo, qui fonctionne bien chez l’enfant, je crois que c’est l’effet relationnel. Et ça demeure un ingrédient important de la prise en charge de ces enfants et de ces adolescents.

L’idée est de toujours tendre vers des approches multimodales. Donc avoir une approche biologique où on traite des symptômes, une approche psychologique où on travaille sur les pensées, les distorsions, les façons de voir les choses et une approche qui se concentre sur le relationnel, le social, l’environnemental. C’est ce qui fonctionne le mieux pour la majorité des maladies mentales. On parle d’approche biopsychosociale.

L’utilisation de la pharmacothérapie peut amener un malade vers la psychothérapie ou vers l’intervention psychosociale. Elle est une alliée pour nous amener vers autre chose. La pharmacothérapie est souvent nécessaire, rarement suffisante.

Planète F : Il existe encore beaucoup de préjugés quant à l’utilisation de médicaments pour traiter la maladie mentale chez les enfants, non?

Dr. Martin Gignac : Énormément. À mon avis, ça découle des préjugés sur la maladie mentale en général. Chez un enfant turbulent, on croit encore trop souvent que c’est parce qu’on n’en prend pas bien soin. Ce n’est pas vrai. La majorité du temps, beaucoup de gens prennent bien soin de cet enfant. Il faut « déstigmatiser » la maladie mentale, continuer à informer.

Les expériences négatives vont toujours avoir plus d’échos dans les médias que les positives, malheureusement. Je ne dis pas que l’on doit seulement en parler de façon positive, je remarque juste qu’on souligne rarement les succès thérapeutiques.

 

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À propos de Annie Desrochers

Annie Desrochers est animatrice et chroniqueuse à la Première Chaîne de Radio-Canada depuis plus de 15 ans. Mère de cinq enfants, elle réalisait en 2012 « On a mis quelqu’un au monde », une série radiophonique sur la parentalité ici et à travers le monde. Annie est également co-auteure de Bien vivre l’allaitement, publié chez Hurtubise.

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